京民福发〔2012〕424号

各区县民政局，市社会福利事务管理中心，市社会福利行业协会：

为贯彻落实《北京市民政局 北京市财政局关于推行养老服务机构综合责任保险的意见》(京民福发〔2012〕347号)精神，加大综合责任保险推行力度，切实做好养老服务机构风险防范工作，现将推行有关事项通知如下：　

一、承保和顾问单位

2012年9月，经政府招标，北京市养老服务机构综合责任保险承保公司确定由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司、中国平安财产保险股份有限公司北京市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司共保，其中中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司为首席承保人。

北京市民政局委托北京中汇国际保险经纪有限公司(以下简称“中汇国际”)作为养老服务机构综合责任保险的风险管理顾问及保险经纪人。

二、保险对象

所有在本市民政部门登记注册的养老服务机构，都可以投保养老服务机构综合责任保险，投保人和被保险人均为养老服务机构。

各养老服务机构投保床位以实际投入使用的床位数为准，可以适当上浮，但不能超过实际投入使用床位数的10%。

三、保险费用

养老服务机构综合责任险保费标准为160元/床/年；市财政对标准保费给予80%的补贴，即128元/床/年；养老服务机构自付标准保费的20%，即32元/床/年。

四、保险期限

保险期限以整年为单位并进行相关统计。2012-2013年度保险期限自2012年11月15日零时起，至2013年11月14日24时止。

五、保险责任及范围

(一)在保险期限内，养老服务机构的服务对象，因在服务责任范围内：

1.导致残疾或身故，保险公司按照约定的伤亡赔偿比例赔偿保险金。伤残赔偿保险金为12万元/人×残疾程度对应比例；意外死亡/身故保险金为12万元/人。

2.遭受意外伤害事故，自意外事故发生之日起180日内在约定医院进行治疗的，保险公司按照约定对服务对象在此期间支出的合理医疗费用给予报销。意外医疗报销限额为1.5万元/人/年。

3.导致残疾的，残疾者需要配置补偿功能器具所需的费用(含更换所需的费用)，保险人按照约定在赔偿限额内承担给付残疾用具保险金责任。残疾用具保险金为0.5万元/人/年。

4.遭受人身伤害事故导致服务对象身体骨折的，服务对象选择住院治疗的，骨折治疗费用在意外医疗责任范围内给予报销；不住院的，按照骨折保险金比例表予以赔付。骨折保险金为0.5万元/人/年。

5.遭受意外伤害事故住院的，自服务对象住院发生之日起，保险公司按照约定给付意外伤害住院津贴，每人每次事故最高给付意外伤害住院津贴累计最高180天。每次事故住院津贴为100元/天/人。

6.因意外伤害或突发疾病产生紧急救援费用，保险公司按照约定负责赔偿。每次事故赔偿限额为0.2万元/人。

(二)在保险期限内，养老服务机构因保险事故被服务对象提起仲裁或者诉讼的，需由养老服务机构支付的法律费用(保险事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等)，保险人按照约定的赔偿限额内负责赔偿。每次事故赔偿限额为15万元。

(三)在保险期限内，因养老服务机构的责任，造成除养老服务机构工作人员、服务对象及保险公司工作人员以外的第三者人身损害的，保险公司按照保险合同约定负责赔偿。每次事故赔偿限额为50万元。

(四)每次事故累计责任限额为100万元。

(五)每年累计责任限额为：床位≤200(张)为200万元/年，200(张)<床位≤500(张)为300万元/年，床位>500(张)为500万元/年。

(六)由不可抗力、行政司法行为或投保人、被保险人及其工作人员的故意等行为造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿，具体内容见北京市养老服务综合责任保险合同。

(七)养老服务机构内部员工意外伤害不在此保险范围内，服务机构可另外投保雇主责任保险。

六、保险操作流程

(一)投保流程

1.投保资料收取及审核

各养老服务机构填写《养老服务机构综合责任保险财政补贴申请表》(附件1)和《养老服务机构综合责任保险投保单》分别盖章，随同《北京市养老服务机构执业许可证》复印件(加盖机构公章)递交区、县民政局；区、县民政局对所提交材料进行审核，并将本区《养老服务机构综合责任保险汇总表》(附件2)和投保资料递交至北京市社会福利行业协会。

2.投保资料递交

北京市社会福利行业协会汇总各区、县投保信息后，将全市《养老服务机构综合责任保险汇总表》及《养老服务机构综合责任保险财政补贴申请表》递交到市民政局主管处室；将《投保单》原件、《北京市养老服务机构执业许可证》复印件递交至中汇国际，由中汇国际将投保资料递交至保险公司。

3.保单和保险费发票出具

保险公司在收到投保资料后10个工作日内出具养老服务机构综合责任保险保单、保费发票及缴费通知书送达中汇国际。

中汇国际在5个工作日内对保单、保费发票及缴费通知书完成审核、复印和存档后，将保险单、养老服务机构自付部分保费发票、缴费通知书送达到北京市社会福利行业协会，由北京市社会福利行业协会下发至各区、县民政局；各区、县民政局应及时通知辖区各养老服务机构在5个工作日内领取；政府资助部分的保费发票、保险单副本及缴费通知书送达至市民政局主管处室。

4.保险费缴纳

市民政局在收到缴费通知书的15个工作日内将承担的保费拨付至保险公司保费账户；养老服务机构在收到缴费通知书的10个工作日内将自付的保费(不接收现金和支票付款方式)汇至保险公司保费账户；银行汇款凭证在原区县民政汇总后，将银行汇款凭证通过电子邮件发至中汇国际。

(二)保全流程

1.养老服务机构的实际使用床位数变化幅度超过投保床位数正10%时，及时通知中汇国际办理保全手续；

保险公司收到完整的保全资料后10个工作日内出具批单；保险责任在保全申报次日零时起生效。保费按照月计算，不足一月按一月计算，保全保费在一个保险期限结束后一个月内完成结算，养老服务机构自付全额保全保费，财政不予补贴。

2.新开业的养老服务机构，以实际投保床位数为投保基数。保费按照月计算，不足一月按一月计算，服务机构自付部分在收到保费缴费通知后15个工作日内汇至保险公司保费账户。民政局资助部分随下年度保费一并缴纳。

3.保险期间内停业的养老服务机构，自停业之日起退保，保险生效期间保费按月计算，不足一月按一月计算，养老服务机构自付的保费退至养老机构，财政补贴的保费由保险公司年底清算后，转到下年度保费结算。　

七、保险理赔事项

(一)成立由中汇国际、保险公司专业理赔人员组成的养老服务机构综合责任保险理赔服务工作组(以下简称“理赔服务工作组”)。负责受理日常理赔服务工作，受理日常咨询、疑难解答、事故报案和投诉处理等保险事宜。

(二)成立由市民政局主管处室牵头的市、区县两级民政部门、市社会福利行业协会、中汇国际和保险公司等单位专家组成的政策性养老服务机构综合责任保险争议裁定小组(以下简称“争议裁定小组”)。负责保险公司与投保人之间争议案件的保险责任认定，理赔协商处理和裁决等工作。

(三)建立养老服务机构综合责任保险奖惩制度。按照上保险年度责任事故案件赔付率及相关奖惩的规定，对养老服务机构自付保费部分给予一定的降低或增加，对自付保费降低或增加的养老服务机构，市财政资助额度不变。

(四)理赔程序

1.理赔报案

养老服务机构应在保险事故发生后及时向保险公司及中汇国际报案，中汇国际协助养老服务机构填写《养老服务机构综合责任保险出险通知书》。

2.定责定损

在保险责任范围内，理赔金额在人民币5000元(含5000元)以下且理赔资料齐全的赔案，保险公司直接赔付。

在保险责任范围内，理赔金额在人民币5000元以上赔案，保险公司需要现场查勘的，养老服务机构应积极配合保险公司了解案情，提供资料；无需现场查勘的，中汇国际应协助养老服务机构收集与赔案有关的各种资料和证明材料，由保险公司定责定损。

3.争议处理

当保险理赔发生争议时，可通过中汇国际、服务机构、保险公司三方协商解决；如通过三方协商无法解决的，可提交《养老服务机构综合责任保险责任争议裁定确认书》(附件3)到争议裁定小组，由争议裁定小组进行裁定，争议双方可遵从裁定结果解决争议；如对裁定结果有争议的，可向当地人民法院提起诉讼解决。

4.赔付时效

保险公司收到理赔材料后，对属于保险责任范围、理赔材料齐全、损失金额确认的，人民币2000元(含)以下的案件2个工作日内赔付结案，5000元以下的案件3个工作日内赔付结案，人民币20000元以下的案件8个工作日内赔付结案；1人(含)以上死亡的重大案件应在立案后不超过25个日历日赔付结案。

5.预付赔款制度

造成一人以上的重大伤亡事故的，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，并发生本保险单项下的责任损失时，在索赔资料齐全的情况下，依据被保险人的要求，保险公司应当在8个工作日内预付该赔偿金额的50%；如双方就赔偿金额无法达成一致的情况下，经北京市争议裁定小组初步裁定建议后，保险公司当在8个工作日内预付该赔偿金额的50%。　

八、有关要求

(一)加强领导，加快推进。综合责任保险涉及全市养老服务机构切身利益和政府财政补助的及时拨付，各区县民政局和市社会福利事务管理中心要高度重视推行工作，及时部署、责任到人、加快落实。要鼓励养老服务机构通过参保提高自身抗风险能力，加强工作推进中的管理和指导，确保保费资金落实，按照时间节点推进。

(二)注重教育，加强培训。各区县民政局和市社会福利事务管理中心要做好宣传教育工作，定期组织开展对养老服务机构的安全教育、风险管理及保险相关知识培训，提升行业风险管理水平，切实降低机构风险。

(三)加强监管，防范事故。各相关单位要借助市社会福利行业协会以及保险经纪公司的力量，进一步建立健全各项管理制度，加强养老机构行业自律，加大对养老机构的监督和检查工作，从源头上把各类责任事故苗子消灭在萌芽状态，从根本上杜绝重大责任事故的发生。

九、北京市民政局将与承保公司签订《北京市养老服务机构综合责任保险协议》，如协议内容与本通知规定的保险责任、保险操作流程及理赔等事项不一致，以协议内容为准。

北京市民政局

2012年10月29日