甲方：养老机构：
乙方：入住老人姓名： 身份证号： 住址：
丙方：乙方监护人姓名： 电话： 手机：
乙、丙双方已了解甲方是依法成立的社会养老服务机构并了解其服务性质，同意甲方所提供的食宿条件、生活护理以及医疗康复护理服务等配套设施模式、收费标准等服务项目。乙、丙双方同意入住甲方，甲方愿意接受乙方入住，并就有关入院到出院期间的具体事项，三方的责任、权利、义务达成以下条款。
甲、乙、丙三方必须共同遵守国家规定的有关法律、法规，依法公正、合理的处理入住期间发生的各种问题。
甲方权利和义务：
一、甲方依据乙方提供的自身健康状况以及对日常生活的自理能力，确定护理等级（自理、介助、介护）。并按乙方入住期间的情况变化，及时通知丙方变更护理等级，调整房间与床位以及相应的服务费用。甲方必须认真执行承诺的各项服务，为乙方提供食宿、生活照料及康复医疗护理服务。
二、乙方在入住期间甲方按约定提供相应护理等级的生活起居服务，但不承担监护人的相应法定义务。
三、甲方为乙方提供已明确诊断的慢性疾病的基本医疗、护理及康复服务。但在乙方因疾病或其他原因出现精神异常（狂躁、恍惚、幻听、幻视等）的情况时，甲方有权在护理上采取约束性安全保护措施并立即通知丙方外出就诊，不能留住本院。老人身体健康有变化要及时电话联系告知丙方，必要时帮助家属联系救护车将乙方送上级医院，由丙方陪同乙方外出就诊。
四、甲方收住高龄、多病、危重、生活基本不能自理的老人和临终关怀的老年人。由于上述老年人的生理特点，多脏器功能衰竭、老人行动困难等特点，极易发生意外事故。因此，在老人住院期间，如非甲方护理不当造成的意外伤害事故，甲方不予负责（具体甲方已在入住老人潜在意外风险告知书告知）。发生意外事故时，应采取相应的应急措施，同时通知丙方，甲方不承担任何责任（为防止老人意外事故的发生，甲方尽力采取适当弥补措施）。
五、对于有的患病比较复杂和严重的老年人需要在甲方护理治疗，甲方有权请乙、丙双方到上级医院提出和制订治疗方案，甲方负责执行上级医院的治疗处理意见，但不负责由此产生的不良后果。
六、由于乙丙方对甲方的工作不予认可、不理解、刁难、不合作，甲方有权解除与乙丙双方的合作。如乙方无法适应集体生活、无视院方规章制度和其他原因不宜继续留院的情况下甲方可通知丙方带乙方出院。
七、住院老人每月未能及时交纳住院及医疗费用，甲方有权停止一切服务，不承担由此产生的一切后果。
八、对入住老人实行2周试住期，在此期间，双方均可提出解除本协议，本协议即终止。乙丙双方必须向甲方提供乙方真实病史，如在乙方入住期间甲方发现乙方有传染病和精神病、隐瞒病情、不符合入住条件、家属不合作者，甲方有权解除合同，将老人退回。
九、甲方根据市场物价变动，在物价部门规定范围内有权调整住院的一切费用。
十、老人转院或请假回家，原则上不留床位，需要留床位者除去伙食费不交外，其他费用请一律照交。
十一、乙方病危，甲方立即抢救，通知家属，如果病情突变，家属赶到老人已去世，甲方不承担任何责任。
十二、乙丙双方为了老人能在甲方得到疾病的及时治疗，请留有一定医疗备用金在甲方，否则会给甲方用药带来困难，由此发生一切后果甲方不承担责任。
十三、甲方是医疗机构中最基层的医疗单位：社区卫生服务机构和社区护理院，如乙方病重、病危，甲方告知丙方时，如丙方不愿转上级医院而要求留甲方治疗抢救，甲方有权请丙方在病历上签字，发生任何意外甲方不承担责任。
乙方权利和义务：
一、乙方有权享有甲方按协议规定提供的住宿、膳食及相应的护理级别的护理服务。
二、乙方入住甲方应如实陈述自己的身体健康状况、已诊断的疾病和治疗等方面的真实情况，不得隐瞒有关病史。
三、乙方在住院期间必须遵守甲方一切规章制度，不可妨碍其他老人的休息和治疗。
四、对于甲方承诺的服务项目和服务质量不满意，乙方有权提出批评和建议，也可解除与甲方的合作，丙方应予配合。
五、乙方的贵重物品不得带入院内，如发生物品遗失，甲方不承担责任。
六、为了入住老人的安全，乙方不可以带家用小电器在住房内使用。
七、入住甲方，乙方自带生活用品（肥皂粉、卫生纸、尿布垫及换洗衣物）。
八、乙方病情需要会诊、转诊、120车等费用由乙、丙方负担。
九、乙方住院期间因乙方的原因造成他人意外伤害，由乙方承担全部责任，乙方损坏公物要赔偿。
